Áreas de oportunidad en registros de la hoja de enfermería en una unidad hospitalaria

El formato de registros clínicos de enfermería es un documento ético- legal, en el cual se refleja la evidencia escrita de los cuidados otorgados por los profesionales de Enfermería. Representan un medio de comunicación y coordinación entre enfermeras, enfermeros y profesionales de la salud. La realización adecuada permite la continuidad de los cuidados y promueve la seguridad del paciente. Objetivo: Identificar las áreas de oportunidad en los registros de la hoja de enfermería, de una unidad hospitalaria, tomando en consideración el turno, servicio y categoría del personal de enfermería. Metodología: Es un estudio cuantitativo, descriptivo, ecológico. Se realizó la búsqueda de información con respecto a la temática en distintas bases de datos. Consultando la NOM-004-SSA3-2012, del Expediente clínico; la NOM- 019-SSA3, para la Práctica de Enfermería en el Sistema Nacional de Salud; las consideraciones de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED); así como la teoría de Florence Nightingale. Con ello se consideró la normativa para el llenado del formato de registros clínicos de enfermería, vigente para una Unidad Hospitalaria perteneciente a una unidad médica de segundo nivel de atención del sector público. Se diseñó una lista de cotejo con 180 ítems, que corresponden al formato de registros clínicos de enfermería, para la evaluación del llenado de la misma.

The format of clinical nursing records is an ethical-legal document, which reflects the written evidence of the care granted by nursing professionals. They represent means of communication and coordination between nurses, nurses man and health professionals. Proper performance allows continuity of care and promotes patient safety. Objective: To identify the areas of opportunity in the records of the nursing sheet, of a hospital unit, taking into consideration the shift, service and category of the nursing staff. Methodology: It is a quantitative, descriptive, ecological study. We searched for information regarding the subject in different databases. Consulting NOM- 004-SSA3-2012, of the Clinical File; NOM-019-SSA3, for Nursing Practice in the National Health System; the considerations of the National Commission of Medical Arbitration (CONAMED); like this Florence Nightingale theory. With this, the regulations for the filling of the nursing clinical records format, in force for a Hospital Unit belonging to a second level medical unit of the public sector, were considered. A checklist was designed with 180 items, which correspond to the nursing clinical records format, for the evaluation of its filling.