Asociación entre el perfil de citocinas pro-inflamatorias, los eventos inmunogénicos y la actividad clínica en pacientes con artritis reumatoide tratados con infliximab y adalimumab

La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune crónica y sistémica, caracterizada por dolor e inflamación en las articulaciones diartrodiales, afectando principalmente la membrana sinovial de las articulaciones, pero puede evolucionar en daño estructural y disfunción. Aunque no existe cura para esta enfermedad, actualmente el empleo de fármacos biotecnológicos ha mejorado el control de la inflamación y disminuido el daño estructural, al neutralizar de manera específica algunas de las rutas de inflamación inducidas por citocinas, por ejemplo TNFα. Los fármacos bloqueadores de TNFα, como Infliximab y Adalimumab han mostrado gran eficacia para el control de la artritis reumatoide. Sin embargo, se ha reportado que su empleo puede ocasionar una respuesta inmunológica específica en contra de estos fármacos, conocida como “inmunogenicidad” y se caracteriza por la generación de anticuerpos anti-fármaco. Estos anticuerpos potencialmente podrían neutralizar el fármaco, teniendo como consecuencia la disminución de su eficacia terapéutica. Es importante mencionar que aunque se ha reportado este tipo de respuesta en los pacientes con artritis reumatoide, poco se conoce sobre los factores biológicos asociados con la generación de anticuerpos anti-fármaco, por lo que resulta de gran interés el poder identificar biomarcadores que permitan predecir la inmunogenicidad en el paciente y, de esa manera, proponer estrategias terapéuticas alternas. Con base a lo anterior, en el presente estudio se realizó la evaluación de los niveles de citocinas pro-inflamatorias circulantes como posibles marcadores de inmunogenicidad en pacientes con artritis reumatoide. Metodología: 57 pacientes con artritis reumatoide (ACR/EULAR 2010) y que se encontraban bajo tratamiento con infliximab (n=17) o adalimumab (n=40) fueron reclutados en 4 centros hospitalarios. La medición de los niveles de infliximab, adalimumab y anticuerpos anti-fármaco en el suero de los pacientes, fueron determinados por kits de ELISA comerciales. La actividad clínica de la artritis reumatoide se determinó en base al índice DAS28-VSG; mediante la valoración que incorpora el número de articulaciones dolorosas e inflamadas y como prueba de laboratorio confirmatoria fue la velocidad de sedimentación globular. Los niveles de las citocinas (IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p40, IL-17A, INFγ, MCP-1, TNFα) en el plasma de los pacientes, fueron determinados en un multi-análisis por la técnica de MAGPIX/LUMINEX (MilliPore). Los niveles de Leptina y MIF fueron determinados por la técnica de ELISA indirecta estandarizada en nuestras condiciones experimentales a través de curvas estándar con proteínas recombinantes (PreProtech). Con base en los niveles sub-óptimo de fármaco circulante y la presencia de anticuerpos anti-fármaco, los pacientes fueron clasificados: Con inmunogenicidad y sin inmunogenicidad (grupo control). Debido a la asimetría en los niveles de citocinas, los valores se transformaron a logaritmo natural. La comparación entre grupos (Sin inmunogenicidad vs con inmunogenicidad) fue realizada con la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney y la prueba de independencia (ji-cuadrada o chi2). Se empleó la prueba no paramétrica de correlación de Spearman para determinar la relación entre los niéveles séricos del fármaco, actividad clínica (DAS28) y Citocinas. Para determinar la asociación entre los niveles de citocinas y la respuesta inmunogénica, se empleó una prueba de regresión logística univariada. Resultados: Los datos demográficos de los pacientes (Género, Edad, IMC y Tiempo de evolución de la enfermedad) fueron similares entre el grupo Sin inmunogenicidad vs con 2 inmunogenicidad. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el índice de DAS28 (3.1 ± 1.3 vs. 3.5 ± 1, P=0.13) entre los grupos. La duración media de tratamiento para Infliximab fue de 5 años y para Adalimumab fue de 4 años, respectivamente. Los pacientes tratados con Infliximab el 53% dieron positivo para anticuerpos anti-fármaco (9/17) y los pacientes tratados con Adalimumab el 25% dieron positivo para anticuerpos anti-fármaco (10/40), P<0.04. Adicionalmente, en los parámetros serológicos, los pacientes con inmunogenicidad presentaron niveles mayores de VSG que los pacientes del grupo control (P<0.001). Los pacientes que dieron positivo a inmunogenicidad tenían concentraciones séricas del fármaco significativamente más bajas en el suero que los pacientes del grupo control (P<0.001). Hubo una correlación positiva moderada entre la concentración sérica del fármaco y el DAS28 (rho= 0.61, P<0.02) en los pacientes con inmunogenicidad. Al dividir a los pacientes de acuerdo a su tratamiento, hubo solamente correlación negativa entre las concentraciones séricas del fármaco y las citocinas en el grupo control; infliximab vs TNFα (rho= -0.89, P<0.02) y adalimumab vs MIF (rho= -0.41, P<0.03). Por otra parte, los pacientes tratados con adalimumab y con inmunogenicidad presentaron niveles mayores de INFγ, MIF y MCP-1 que los pacientes del grupo control (P<0.05) pero, aunque los niveles de TNFα fueron mayores en los pacientes con inmunogenicidad, no hubo significancia estadística. En los pacientes tratados con infliximab y con inmunogenicidad solo presentaron niveles mayores de TNFα que los pacientes sin inmunogenicidad (P<0.001). Al evaluar la asociación entre los niveles de citocinas y la inmunogenicidad, se observó una asociación positiva para las siguientes citocinas: INFγ (OR (IC 95%) 2.0 (1.1-3.4), p<0.01), MCP-1 (OR (IC 95%) 2.5 (1.2-5.3), p<0.02) y TNFα (OR (IC 95%) 3.5 (1.6-7.7), p<0.002). No se observó asociación entre el DAS28 y la inmunogenicidad. Conclusiones: Se observó un mayor prevalencia de inmunogenicidad en pacientes con artritis reumatoide bajo tratamiento con infliximab, en comparación con adalimumab. La presencia de anticuerpos anti-fármaco contra infliximab o adalimumab se correlaciono con la disminución de concentraciones séricas del fármaco provocando la perdida de la remisión en el paciente. Por otro lado, al comparar los pacientes sin y con inmunogenicidad, se identificó incremento en algunas citocinas pro-inflamatorias, donde sólo INFγ, MCP-1 y TNFα se asociaron con la inmunogenicidad, por lo que podrían ser de utilidad como biomarcadores.